Нутритивная поддержка

В современных условиях нутритивная поддержка представляет собой жизненно важный компонент терапии. При различных критических состояниях отмечается повышение уровня катехоламинов и кортизола, что приводит к развитию катаболического характера обмена веществ с потерей белка и уменьшением массы мышечной ткани. В начальной стадии заболевания организм получает энергию путем расщепления жиров. Однако со временем внутренние источники энергии истощаются и для предотвращения иммунологических нарушений, торможения репаративного процесса и потери массы тела организм нуждается в получении метаболитов извне - в нутритивной поддержке. Особенно это характерно для пациентов со сниженным питанием.

В условиях отделения интенсивной терапии обеспечение нутритивной поддержки включает три обязательных этапа.

Первый этап - оценка нутритивной потребности пациента. Этот этап состоит из определения основного энергетического обмена и потребности в белках, жирах, углеводах.

Второй этап - определение подходящего способа доставки и введение питательных веществ. На данный момент существует два варианта нутритивной поддержки - энтеральное и парентеральное питание.

Третий этап нутритивной поддержки - мониторинг ответа на терапию и возможных осложнений. Для адекватного обеспечения нутритивной поддержки проводят ежедневные лабораторные исследования, определение массы тела, оценку азотистого баланса и коррекцию лечения. Эти два вида питания имеют свои осложнения, которые нужно как можно раньше распознавать и корректировать.

Оценка состояния пациента перед нутритивной поддержкой.

Для оценки нутритивного статуса и индивидуальной потребности в питательных веществах проводят полный детальный анализ истории заболевания и характера питания, клиническое обследование, оценку лабораторных анализов и прогнозирование влияния заболевания. Нутритивная поддержка должна быть начата в течение 48 часов с момента поступления в терапию.

Основной обмен - приблизительная потребность пациента в энергии, которую определяют по уравнению Харриса-Бенедикта. В нем учитывается масса (М, кг), рост (Р, см), возраст (В, годы) и пол. Мужчины: 66,5 + (13,8 * М) + (5 * Р) - (6,8 8*В) = ккал/24 часа. Женщины 66,5 + (9,6 * М) + (1,8 * Р) - (4,7 * В) = ккал/24 часа. Для учета влияния различных состояний на энергопотребность, показатель основного энергетического обмена умножают на коэффициент 1,1-1,4. Суточный калораж доставляется в виде белков, жиров, углеводов. В норме суточная потребность в белках составляет 0,6 г/кг в сутки. Однако в условиях повышенного обмена белков и катаболизма потребность возрастает до 1,02 г/кг в сутки. При почечной недостаточности может потребоваться коррекция питания, однако чаще вводят необходимое количество белка и проводят сеансы гемодиализа. При расщеплении одного грамма белков образуется 4 ккал/г, углеводов - 3,4 ккал/г и жиров - 9 ккал/г.

Способы проведения нутритивной поддержки.

Применяют два способа проведения нутритивной поддержки - энтеральный и парентеральный. Разработка полного парентерального питания для нутритивной поддержки в 1960-х гг. стала значительным прорывом в медицине, который позволил доставлять питательные вещества путем внутривенной инфузии пациентам, которые не получали питания вовсе из-за тяжести своего состояния. В ряде исследований видно, что при энтеральном питании септических осложнений меньше, улучшается состояние иммунной системы и ускоряются репаративные процессы. В норме слизистая оболочка, выстилающая желудочно-кишечный тракт, обеспечивает барьер для токсинов и бактерий, живущих в просвете кишки. Эта функция также поддерживается за счет перистальтики, иммуноглобулинов и муцина, выделяемого слизистой оболочкой. Однако если энтеральное питание прекращается, слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта атрофируется и угнетается защитная и барьерная функция. В результате происходит бактериальная транслокация – инвазия (проникновение) бактерий через атрофированную слизистую оболочку, что приводит к развитию инфекционных осложнений - пневмонии, абсцесса, инфицирования центральных катетеров и протезов.

Для энтерального питания необходимо обеспечить доступ к желудочно-кишечному тракту. Для этого применяют неоперативные и оперативные методы. Чаще всего используют самый простой метод -назогастральный зонд. Он эффективен только при адекватной эвакуации (перемещения) пищи из желудка в кишку. Мягкий, покрытый смазкой, силиконовый зонд 14F-16F или 5F-7F проводят через рот или нос в желудок. Положение зонда подтверждают вдуванием воздуха в зонд при аускультации желудка или рентгенологически. При угнетении перистальтики и для профилактики нозокомиальной пневмонии применяют назоеюнальный зонд. Покрытый смазкой силиконовый зонд 5F-7F проводят через нос или рот в желудок. Пассаж зонда через пилорический отдел ускоряют инсуффляцией в желудок воздуха, премедикации эритромицином и/или метаклопрамидом и путем укладывания пациента на правый бок. Для подтверждения положения зонда спустя час выполняют рентгенографию. Если процедура не удалась, то зонд проводят при помощи эндоскопа или под контролем рентгеноскопии. При необходимости проведения длительного энтерального питания выполняют гастростомию под контролем эндоскопии. После постановки зонда проводят проверку его положения и начинают энтеральное питание. Состав энтерального питания можно разделить на элементарный и полимерный. Большинство пациентов с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта хорошо переносят полимерные составы энтерального питания. Однако при таких состояниях, как мальабсорбция, синдром короткой кишки или тяжелый сепсис, требуется проведение элементарного энтерального питания. В состав полимерных диет входят цельные протеины, масла и сложные углеводы. Элементарные диеты включают аминокислоты, короткоцепочечные пептиды, триглицериды и олиго- или моносахариды. Существуют различные смеси для нутритивной поддержки, которые отличаются по калорийности и содержанию нутриентов и электролитов, адаптированные специально для больных с почечной или печеночной недостаточностью. Некоторые смеси содержат рыбий жир и глутамин, улучшающие состояние иммунной системы, а также специальные добавки для повышения содержания белков, жиров, углеводов. Введение смеси для энтерального питания начинают со скоростью 10 мл/час, скорость повышают на 10-20 мл/час каждые 8-12 ч. Для оценки переносимости питания каждые 4 часа проводят проверку остаточного объема. Если остаточный объем высокий (>150-200 мл) либо возникает боль в животе, либо вздутие, то скорость введения смеси снижают до такого уровня, при котором указанные симптомы исчезают, а остаточный объем уменьшается. Пациентам с длительной послеоперационной кишечной непроходимостью, кишечными свищами, панкреатитом и синдромом короткой кишки для обеспечения повышенных энергетических потребностей проводят парентеральное питание. Отсрочка в проведении нутритивной поддержки из-за неспособности пациента переносить энтеральное питание в связи с тяжестью состояния недопустима, она только усугубляет катаболизм и повышает энергетическое голодание. Растворы для парентерального питания вводят в центральный венозный катетер, установленный в подключичную, внутреннюю яремную или бедренную вену. Центральный катетер необходим, поскольку растворы для нутритивной поддержки имеют высокую концентрацию и могут вызывать склерозирование периферических вен. Постановку центрального катетера осуществляют со строжайшим соблюдением правил асептики (надевают халаты, маски, шапочки и стерильные перчатки). В состав полного парентерального питания входит глюкоза, аминокислоты и липиды. Липиды вводят в виде смеси с другими растворами, в соотношении 3:1 или в виде отдельного раствора. В большинстве ситуаций применяют стандартные формулы, включающие 25% декстрозу и 4,25% аминокислоты. При печеночной или почечной недостаточности объем протеинов и глюкозы уменьшают. Кроме того, существуют коммерческие готовые растворы для парентерального питания. Для уменьшения риска осложнений при проведении парентерального питания применяют дополнительные препараты - гепарин, блокаторы гистаминовых Н-2-рецепторов и антибиотики.

Исходы и осложнения нутритивной поддержки.

При стабильном режиме нутритивной поддержки в обязательном порядке проводят мониторинг ее эффективности. Он включает ежедневное определение массы тела и оценку лабораторных анализов - преальбумина, электролитов и азотистого баланса. Пациенты отделений интенсивной терапии подвержены недостаточному питанию вследствие непереносимости энтерального питания и проблем с венозным доступом. Как при энтеральном, так и парентеральном питании отмечают ряд инфекционных и метаболических осложнений. Хотя энтеральный путь введения имеет меньше побочных эффектов, он также не лишен риска. Например, еюностомический зонд может вызывать перфорацию или обструкцию кишки. Назогастральный зонд может быть ошибочно установлен в трахеобронхиальное дерево, что приводит к чрезвычайно опасным последствиям. К инфекционным осложнениям относят аспирационную пневмонию, синусит и пролежни. Парентеральное питание также имеет ряд серьезных осложнений. Осложнениями постановки центрального венозного катетера могут быть пневмоторакс, гемоторакс, пункция артерии, аритмия и даже перфорация камер сердца. Случайное удаление катетера приводит к существенному кровотечению. Часто развиваются ассоциированные инфекции - от локального целлюлита до тяжелого ангиогенного сепсиса.

Желудочно-кишечные осложнения парентерального питания связаны как с внутривенным поступлением питательных веществ, так и с недостаточной стимуляцией желудочно-кишечного тракта. При длительной нутритивной поддержке часто развивается холестатическая желтуха. Избыточное поступление углеводов приводит к неблагоприятному повышению дыхательного коэффициента, что осложняет отключение от аппарата искусственно вентиляции легких и лечение дыхательных расстройств.